A cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (I-OPME) pelos planos de saúde no Brasil é um tema de extrema importância para os beneficiários desses serviços. Com a crescente demanda por dispositivos médicos que auxiliem na recuperação e na qualidade de vida dos pacientes, entender os direitos garantidos pela legislação atual e as exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) torna-se essencial. Este artigo busca esclarecer os principais aspectos relacionados a essa cobertura.
Antes de aprofundarmos sobre os direitos dos pacientes, gostaria de esclarecer os conceitos específicos de OPME. Ao definir esses conceitos, poderemos ter uma base sólida para discutir a legislação e as regulamentações da ANS, facilitando a compreensão das obrigações dos convênios particulares e dos direitos dos beneficiários. Isso é especialmente importante para que os leitores saibam exatamente quais dispositivos podem ser solicitados e como proceder em caso de negativa de cobertura.
Próteses, órteses e acessórios são dispositivos médicos essenciais incluídos na reabilitação e na melhoria da qualidade de vida dos pacientes. As próteses são dispositivos que substituem total ou parcialmente membros, órgãos ou tecidos do corpo. Elas podem ser externas, como pernas mecânicas e dentaduras, ou internas, como próteses articulares e válvulas cardíacas.
As órteses, por sua vez, auxiliam na função de membros, órgãos ou tecidos, evitando deformidades ou compensando insuficiências funcionais. Elas podem ser externas, como muletas e colares cervicais, ou internas, como marca-passos e estabilizadores de coluna.
Já os materiais especiais, também nomeados de acessórios, são componentes adicionais que complementam o uso de próteses e órteses, garantindo seu funcionamento adequado e conforto para o paciente, a exemplo de baterias e carregadores, no caso de próteses eletrônicas como mãos biônicas, e sistemas de suspensão, como liners e sleeves de silicone. Esses dispositivos são fundamentais para proporcionar autonomia e bem-estar aos indivíduos que deles necessitam.
O que diz a legislação atual
De acordo com a Lei nº 9.656/1998, conhecida como “Lei dos Planos de Saúde”, os planos são obrigados a cobrir próteses, órteses e seus acessórios quando associados a procedimentos cirúrgicos. Essa cobertura é garantida para assegurar que os pacientes tenham acesso aos dispositivos necessários para o tratamento, sem prejuízos financeiros desnecessários.
Além da Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil, o Código de Defesa do Consumidor (CDC), Lei nº 8.078/1990, embora não seja específico para planos de saúde, protege os direitos dos consumidores, incluindo os beneficiários de planos de saúde. Ele pode ser utilizado para contestar negativas de cobertura e práticas abusivas por parte das operadoras. Em nosso artigo “O Direito do Consumidor de Saúde”, saiba mais sobre como o CDC complementa a Lei dos Planos de Saúde.
Apesar da previsão legal, é comum que os planos de saúde neguem a cobertura desses dispositivos. Nesses casos, é fundamental que os beneficiários conheçam seus direitos e, se necessário, busquem o auxílio de advogados especializados em Direito da Saúde, para garantir a cobertura, seja por meio de negociações extrajudiciais ou ações judiciais, assegurando que os pacientes recebam os tratamentos prescritos sem enfrentar ainda mais obstáculos.
As regulamentações da ANS
A regulamentação da ANS para a cobertura de próteses, órteses e acessórios pelos planos de saúde no Brasil é bastante detalhada e visa garantir que os beneficiários tenham acesso aos dispositivos necessários para seus tratamentos. De acordo com a Resolução Normativa (RN) nº 465/2021, os planos de saúde são obrigados a cobrir próteses, órteses e materiais especiais (OPME) que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados. Isso inclui tanto dispositivos internos, como próteses articulares, quanto externos, como muletas e colares cervicais.
Todos os materiais utilizados devem estar regularizados e registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Isso garante que os dispositivos atendam aos padrões de segurança e eficácia estabelecidos. A indicação para o uso de próteses e órteses deve ser feita por um profissional de saúde qualificado, que determinará a necessidade do dispositivo com base na condição clínica do paciente. Em caso de divergência entre o médico e a operadora do plano de saúde, pode ser realizada uma junta médica para resolver a questão.
A ANS atualiza periodicamente o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que lista todos os procedimentos e dispositivos que têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Esse rol é uma referência básica para a cobertura mínima obrigatória e é atualizado com base nas melhores evidências científicas disponíveis. Além do rol, a ANS estabelece Diretrizes de Utilização (DUT) que especificam os critérios para a cobertura de determinados procedimentos e dispositivos. Essas diretrizes são baseadas em evidências científicas e visam garantir a melhor prática clínica.
Outra referência importante da ANS é o Parecer Técnico nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, baseado na Resolução Normativa (RN) nº 465/2021, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória para esses dispositivos quando associados a procedimentos cirúrgicos. Este parecer esclarece como a RN nº 465 deve ser aplicada na prática, abordando questões específicas, como a necessidade de registro dos materiais na ANVISA, a prerrogativa do profissional assistente em determinar a conduta diagnóstica e terapêutica, os procedimentos para resolver divergências entre o médico e a operadora do plano de saúde e outras.
Ambos os documentos são fundamentais para a regulamentação da cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) pelas operadoras. Enquanto a RN nº 465/2021 estabelece as regras gerais e a lista de coberturas obrigatórias, o Parecer Técnico Nº 24/2021 fornece uma interpretação detalhada dessas regras, ajudando a garantir sua correta aplicação.
Essas normas e resoluções, em conjunto, garantem que os beneficiários de planos de saúde tenham acesso aos dispositivos necessários para seus tratamentos, assegurando seus direitos e protegendo-os contra práticas abusivas.
Como o Direito da Saúde pode auxiliar em casos de negativa de cobertura
Uma assessoria jurídica especializada em Direito da Saúde é uma aliada valiosa em casos de negativa de cobertura pelas operadoras de saúde. Os advogados possuem o conhecimento técnico necessário para orientar os pacientes sobre seus direitos e, quando necessário, recorrer ao judiciário para garantir o acesso aos tratamentos prescritos.
Quando o convênio particular nega a cobertura de próteses, órteses ou acessórios, um advogado da área da saúde pode auxiliar nas seguintes etapas:
Recentemente, publicamos o artigo “Quando devo recorrer à justiça contra meu plano de saúde?”, que fala sobre o melhor momento de você buscar seus direitos e quais as práticas abusivas mais frequentes. Lembre-se: a cobertura de próteses, órteses e acessórios pelos planos de saúde no Brasil é garantida por lei, mas você pode enfrentar obstáculos. Contar com o apoio de advogados especializados aumentará suas chances de obter a cobertura necessária e garantir seus direitos e acesso, como beneficiário, aos tratamentos. Consulte um profissional do Direito da Saúde!
Artigo escrito por Paula de Maragno, Sócia Fundadora da Maragno Advogados.
