Plano de sa\u00fade \u00e9 uma modalidade de benef\u00edcios corporativos corriqueiramente adotada pelas empresas brasileiras. Al\u00e9m de servir como um fator de diferencia\u00e7\u00e3o competitiva, oferecer plano de sa\u00fade \u00e9 uma estrat\u00e9gia importante para aumentar o valor da empresa como empregadora e assim, atrair e reter talentos dentro das organiza\u00e7\u00f5es. Esse benef\u00edcio tamb\u00e9m reduz o absente\u00edsmo e aumenta a produtividade do time.<\/p>\n\n\n\n
Provando que esse benef\u0129cio \u00e9 realmente uma \u00f3tima escolha para as organiza\u00e7\u00f5es, uma pesquisa recente da Pipo Sa\u00fade<\/a> mostrou que a maioria das empresas no Brasil oferece benef\u00edcios de sa\u00fade aos seus colaboradores. De fato, 82% das empresas oferecem pelo menos dois benef\u00edcios de sa\u00fade, e 18% oferecem o pacote completo de benef\u00edcios, que inclui plano de sa\u00fade, plano odontol\u00f3gico, seguro de vida, benef\u00edcio de bem-estar f\u00edsico e benef\u00edcio de bem-estar mental. Segundo essa mesma pesquisa, 60% das empresas optam por planos sem contribui\u00e7\u00e3o por parte do colaborador. Em 33% das empresas, os colaboradores pagam parte do plano, e em 7%, pagam o plano integralmente. Quase todas as empresas (95%) permitem a inclus\u00e3o de dependentes no plano de sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n No entanto, esse benef\u00edcio pode se tornar um problema para as empresas. Isso, porque a fraude junto aos planos de sa\u00fade \u00e9 considerada crime e traz preju\u00edzos n\u00e3o apenas para a empresa que oferece o benef\u00edcio, mas para todos os usu\u00e1rios, uma vez que o plano de sa\u00fade opera de acordo com o princ\u00edpio do mutualismo, em que todos pagam mesmo sem usar, e anualmente o plano avalia seus custos e aplica um reajuste legal com base na sinistralidade. As fraudes mais comuns<\/a> s\u00e3o:<\/p>\n\n\n\n \ud83d\udca0Divis\u00e3o de recibos: dividir o valor de uma consulta ou procedimento em mais de um recibo com datas diferentes;<\/p>\n\n\n\n \ud83d\udca0Empr\u00e9stimo da carteirinha do plano: a carteirinha do plano de sa\u00fade \u00e9 um documento pessoal e intransfer\u00edvel. Seu empr\u00e9stimo \u00e9 crime de falsidade ideol\u00f3gica;<\/p>\n\n\n\n \ud83d\udca0Compartilhamento de dados do plano: os dados de acesso ao portal ou aplicativo do plano de sa\u00fade s\u00e3o confidenciais. Quando compartilhados com outras pessoas, abre margem para que essas informa\u00e7\u00f5es sejam usadas para solicitar reembolso indevido;<\/p>\n\n\n\n \ud83d\udca0Reembolso sem desembolso: alguns atendimentos s\u00e3o oferecidos com a promessa de que n\u00e3o ser\u00e1 necess\u00e1rio fazer qualquer pagamento. No entanto, essa “facilidade” pode se tornar uma fraude, pois o estabelecimento pode pedir o valor m\u00e1ximo do reembolso, mesmo que esse n\u00e3o tenha sido o custo real do procedimento;<\/p>\n\n\n\n \ud83d\udca0Falsifica\u00e7\u00e3o da guia m\u00e9dica: pedir ou aceitar que a guia m\u00e9dica seja alterada para solicitar procedimentos que n\u00e3o s\u00e3o cobertos pelo plano de sa\u00fade \u00e9 fraude. Esse gasto desnecess\u00e1rio impactar\u00e1 o custo do plano para todos os usu\u00e1rios, e<\/p>\n\n\n\n \ud83d\udca0Mentira na declara\u00e7\u00e3o de sa\u00fade: a declara\u00e7\u00e3o de sa\u00fade \u00e9 um documento obrigat\u00f3rio na contrata\u00e7\u00e3o do plano de sa\u00fade. Nela devem constar sua idade e condi\u00e7\u00f5es reais de sa\u00fade, como doen\u00e7as existentes. Mentir na declara\u00e7\u00e3o \u00e9 fraude!<\/p>\n\n\n\n \u00c9 importante que os colaboradores usem o plano de sa\u00fade com consci\u00eancia e responsabilidade, evitando procedimentos desnecess\u00e1rios ou situa\u00e7\u00f5es consideradas fraudulentas. A cada ano, os planos de sa\u00fade gastam cerca de R$ 28 bilh\u00f5es<\/a> para cobrir procedimentos desnecess\u00e1rios ou fraudulentos e esse valor \u00e9 repassado para os benefici\u00e1rios, por meio do reajuste da mensalidade.<\/p>\n\n\n\n Al\u00e9m disso, as operadoras de planos de sa\u00fade est\u00e3o cada vez mais atentas \u00e0s fraudes. Como resultado, o custo do plano pode aumentar para a empresa, o que pode levar \u00e0 redu\u00e7\u00e3o da rede credenciada, da cobertura ou, pode at\u00e9 mesmo, cancelar o benef\u00edcio.<\/p>\n\n\n\n Duas empresas conhecidas demitiram em massa<\/a> seus colaboradores devido \u00e0 constata\u00e7\u00e3o de uso indevido do plano de sa\u00fade. O Banco Ita\u00fa S\/A<\/a>, que dispensou 80 pessoas, e o Grupo CCR<\/a>, demitiu 100 empregados.<\/p>\n\n\n\n No Ita\u00fa, a demiss\u00e3o de 80 funcion\u00e1rios foi devido ao uso inadequado do plano de sa\u00fade oferecido pelo banco. De acordo com um comunicado, esses funcion\u00e1rios teriam usado a solicita\u00e7\u00e3o de reembolso de consultas e procedimentos de maneira fraudulenta.<\/p>\n\n\n\n Na CCR, as investiga\u00e7\u00f5es internas mostraram que as fraudes no sistema resultaram em um custo adicional superior a 12 milh\u00f5es de reais em cinco anos. Os casos envolvem principalmente os tratamentos de est\u00e9tica e emagrecimento, RPG e acupuntura.<\/p>\n\n\n\n A fraude em reembolsos, um tipo de fraude comum em planos de sa\u00fade empresariais, pode acarretar uma s\u00e9rie de consequ\u00eancias negativas para todas as partes envolvidas, tais como:<\/p>\n\n\n\n \ud83d\udca0Responsabilidade civil: ocorre quando o benefici\u00e1rio concorda em realizar um atendimento fora da rede credenciada, sem pagar (reembolso sem desembolso). \u00c9 fraude, pois para que o benefici\u00e1rio tenha direito ao reembolso, \u00e9 necess\u00e1rio que tenha pago previamente os valores dos servi\u00e7os de sa\u00fade. Portanto, benefici\u00e1rio ou o prestador de servi\u00e7o malicioso pode ser responsabilizado civilmente pela fraude;<\/p>\n\n\n\n \ud83d\udca0Responsabilidade criminal: a fraude em reembolsos pode ser considerada crime e as penas previstas para esses crimes s\u00e3o: mediante falsifica\u00e7\u00e3o de documento particular: reclus\u00e3o de um a cinco anos, e multa. Sendo o caso de falsidade ideol\u00f3gica, aplica-se a mesma pena. Se a fraude for referente a uso de documento falso, reclus\u00e3o de um a tr\u00eas anos, e multa. Por fim, sendo comprovado o crime de estelionato, reclus\u00e3o de um a cinco anos, e multa.<\/p>\n\n\n\n Na segunda modalidade de fraude, os pedidos de reembolso s\u00e3o geralmente feitos pelos prestadores de servi\u00e7o, podendo tipificar o crime de falsa identidade (art. 307, do C\u00f3digo Penal), pois os agentes fazem a solicita\u00e7\u00e3o de reembolso se passando pelos benefici\u00e1rios. Neste caso, a pena \u00e9 \u201cdeten\u00e7\u00e3o de tr\u00eas meses a um ano, ou multa, se o fato n\u00e3o constitui elemento de crime mais grave\u201d.<\/p>\n\n\n\n Para evitar fraudes no plano de sa\u00fade, as empresas devem adotar medidas preventivas, desde programas educacionais at\u00e9 a cria\u00e7\u00e3o de pol\u00edticas claras, auditorias, controles de acessos e colabora\u00e7\u00e3o efetiva com as operadoras.<\/p>\n\n\n\n Por isso, estabelecer uma cultura de integridade e \u00e9tica \u00e9 crucial para proteger n\u00e3o apenas interesses financeiros, mas tamb\u00e9m a qualidade e sustentabilidade dos benef\u00edcios de sa\u00fade oferecidos aos colaboradores.<\/p>\n\n\n\n Artigo escrito por Paula de Maragno, S\u00f3cia Fundadora da Maragno Advogados.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Plano de sa\u00fade \u00e9 uma modalidade de benef\u00edcios corporativos corriqueiramente adotada pelas empresas brasileiras. 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