Uma recente decisão judicial proferida pelo juiz de Direito Jamil Amil Albuquerque de Hollanda Ferreira, da 8ª Vara Cível de Maceió/AL, trouxe à tona uma importante questão relacionada aos direitos dos pacientes e à responsabilidade dos planos de saúde.
No caso em questão, a Unimed foi obrigada a fornecer latas do suplemento Ketocal e tratamento multiprofissional para uma criança diagnosticada com epilepsia e Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Essa decisão reafirma o princípio de que a negativa de cobertura de medicamentos e tratamentos prescritos, quando há expressa indicação médica, configura abuso por parte do plano de saúde.
Entenda o caso
A mãe da criança autista e epiléptica recorreu à Justiça após não obter resposta positiva ao da Unimed para o custeio do tratamento recomendado pela equipe médica do filho. A criança, diagnosticada com encefalopatia epiléptica tipo 1 e TEA, havia passado por diversas terapias medicamentosas sem sucesso.
Diante da necessidade de um novo tratamento, envolvendo uma equipe transdisciplinar e a dieta cetogênica, a mãe recebeu recusa do plano de saúde em cobrir o tratamento.
Decisão judicial
O magistrado responsável pelo caso ressaltou a importância da probabilidade do Direito à saúde da criança, bem como o risco de danos decorrentes da falta do tratamento adequado. Destacou ainda que, quando há expressa indicação médica, a negativa de cobertura de medicamentos prescritos ou equivalentes configura abuso por parte do plano de saúde.
Vale ressaltar que os fármacos indicados para o tratamento da criança possuem autorização da Anvisa, o que atesta sua segurança e eficácia.
Implicações da decisão
A decisão favorável à criança autista e epiléptica não apenas garante o acesso ao tratamento necessário, mas também reforça a responsabilidade dos planos de saúde em respeitar as prescrições médicas e assegurar o direito à saúde dos beneficiários.
Além disso, evidencia a importância de que as instituições de saúde e os profissionais do Direito estejam atentos e engajados na defesa dos direitos dos pacientes, especialmente daqueles com necessidades especiais.
O fundamento principal da decisão foi a Resolução Normativa 539/22, que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, tornando obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados nas síndromes do TEA.
Conclusão
A decisão judicial que obriga a Unimed a fornecer o tratamento necessário para a criança autista e epiléptica representa uma vitória não apenas para a família envolvida, mas para todos os pacientes que enfrentam dificuldades no acesso a tratamentos adequados. Reafirma-se, assim, o compromisso com a Justiça e a garantia dos Direitos Fundamentais à saúde e à dignidade humana.
A Maragno Advogados reconhece a importância de casos como esse e reitera seu compromisso em defender os direitos dos pacientes em situações semelhantes. Estamos à disposição para auxiliar aqueles que necessitam de orientação jurídica para garantir o acesso à saúde e à Justiça.
Artigo escrito por Paula de Maragno, Sócia Fundadora da Maragno Advogados.
