Planos de saúde devem cobrir medicamentos de alto custo

Você sabia que os planos de saúde devem cobrir medicamentos de alto custo para o seu tratamento? A legislação brasileira, por meio da Lei dos Planos de Saúde e outras normativas, impõe aos convênios privados a obrigatoriedade de cobrir esses medicamentos, garantindo que os pacientes tenham acesso aos tratamentos necessários. 

Afinal, o que são medicamentos de alto custo?

Medicamentos de alto custo são aqueles que, devido à complexidade de sua produção, componentes raros ou processos de desenvolvimento e pesquisa avançados, apresentam um valor de mercado significativamente elevado, ou ainda porque são necessários para tratamentos prolongados. Muitos desses medicamentos são biotecnológicos (produzidos a partir de organismos vivos) ou fazem parte de terapias genéticas avançadas (tratamentos que envolvem a modificação dos genes) e são frequentemente utilizados para tratar doenças graves e crônicas, como câncer, hepatite C, artrite reumatoide, doenças neurológicas, autoimunes e raras.

No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) oferece cobertura para muitos desses medicamentos, garantindo que pacientes com doenças graves possam ter acesso ao tratamento necessário sem custos adicionais. No entanto, a legislação também protege os direitos dos beneficiários de convênios de saúde privados para que tenham acesso a medicamentos mais caros, conforme veremos ao longo deste artigo. 

Os principais desafios enfrentados pelos pacientes na busca por cobertura

A busca por cobertura destes tipos de medicamentos por parte dos convênios particulares de saúde é um desafio constante para muitos pacientes. Apesar dos avanços na medicina e na regulamentação dos serviços de saúde, os obstáculos enfrentados pelos usuários são numerosos e complexos, deixando-os em situações de vulnerabilidade e incerteza. 

Veja a seguir alguns desafios corriqueiramente enfrentados pelos pacientes na busca por cobertura: 

Burocracia: O processo de solicitação e aprovação de medicamentos de alto custo pode ser extremamente burocrático, pois invariavelmente exige uma série de documentos, laudos médicos detalhados e comprovações diversas;

Negativas do plano de saúde: Planos de saúde frequentemente negam a cobertura de medicamentos de alto custo, alegando alternativas mais baratas ou a ausência do medicamento no rol da ANS. Entretanto, a jurisprudência entende que o rol é apenas exemplificativo. Outras justificativas comuns são a falta de registro na Anvisa, o uso off-label ou o caráter experimental do tratamento, argumentos que, quando confrontados com a prescrição médica e o direito à saúde, tendem a ser relativizados pelos tribunais. A negativa por uso domiciliar também tem sido superada em casos onde o medicamento é essencial para a continuidade do tratamento, e

Desigualdades regionais: Há diferenças inquietantes na organização e nos resultados da assistência farmacêutica entre os Estados brasileiros, o que pode afetar o acesso aos medicamentos de alto custo dependendo da região onde o paciente reside, e

Esses desafios destacam a importância de um acompanhamento jurídico especializado para orientar os pacientes e garantir que seus direitos sejam respeitados. 

Obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde

A legislação brasileira impõe aos planos de saúde a obrigatoriedade de fornecer medicamentos de alto custo, desde que esses medicamentos tenham registro na Anvisa e sejam prescritos como essenciais pelo médico responsável pelo tratamento do paciente. 

De acordo com a Lei nº 9.656/1998, conhecida como a Lei dos Planos de Saúde, os planos de saúde privados também são obrigados a cobrir esses medicamentos, dependendo das regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Resolução Normativa nº 338/2013 da ANS também especifica essa cobertura, abrangendo medicamentos de alto custo para uso domiciliar em condições crônicas, como diabetes e asma. No entanto, essa lista é restritiva e muitas vezes não contempla tratamentos mais complexos, levando à judicialização quando o medicamento prescrito é considerado fundamental para o tratamento, mas está fora do rol.

Com a Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS foi definido como uma referência mínima, ou seja, exemplificativa, o que ampliou as possibilidades de cobertura. Agora, tratamentos e medicamentos fora do rol podem ser cobertos desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendações de órgãos internacionais de avaliação de tecnologias em saúde. Embora essa mudança tenha representado um avanço para os consumidores, os planos de saúde ainda impõem barreiras, como a exigência de comprovações técnicas, gerando a necessidade de ações judiciais para garantir o direito à saúde.

Direito da Saúde e proteção ao paciente

No âmbito do Direito da Saúde, a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde é uma medida essencial para proteger os direitos dos pacientes. A legislação busca assegurar que todos tenham acesso a tratamentos necessários, independentemente do custo elevado, promovendo a equidade e a justiça social no acesso à saúde.

Além da legislação mencionada acima, o próprio Código de Defesa do Consumidor, o CDC (Lei nº 8.078/90) também oferece proteção aos pacientes, garantindo que os planos de saúde cumpram suas obrigações contratuais e forneçam os medicamentos prescritos pelos médicos. Em casos de negativa de cobertura, os pacientes podem recorrer ao Judiciário para garantir seu direito ao tratamento adequado. Leia mais sobre os diversos direitos dos beneficiários de planos de saúde suplementar garantidos pelo CDC em nosso artigo “Código de Defesa do Consumidor aplicado a Planos de Saúde”, publicado aqui mesmo, no blog da Maragno Advogados.

O entendimento do STF sobre o fornecimento de medicamentos de alto custo

No último mês de setembro de 2024, o Supremo Tribunal Federal (STF) estabeleceu critérios rigorosos sobre a obrigação, em regra, do Estado de fornecer medicamentos que não estão incluídos na lista do Sistema Único de Saúde (SUS). No entanto, a jurisprudência do STF permite exceções, dependendo das circunstâncias específicas de cada caso. 

Para que o Estado seja obrigado a fornecer medicamentos fora da lista do SUS, é necessário atender a certas condições específicas, como:

Impossibilidade de substituição: O medicamento solicitado deve ser essencial e insubstituível para o tratamento do paciente, não podendo ser substituído por alternativas já disponíveis no SUS, e

Laudo médico detalhado: É necessário um laudo que justifique de forma clara a necessidade do medicamento específico.

O STF reforça a importância de avaliações técnicas e científicas nas decisões judiciais, destacando que a concessão de medicamentos deve se basear em evidências sólidas. O objetivo é evitar que a judicialização excessiva desvie recursos do sistema público de saúde, comprometendo a eficiência das políticas públicas ao beneficiar alguns em detrimento de muitos. 

A legislação brasileira e as decisões judiciais, cumprindo seu papel, buscam garantir o acesso dos pacientes a medicamentos de alto custo, promovendo a Justiça e a equidade de acesso ao sistema de saúde em nosso país. No entanto, devido à complexidade das normas e à necessidade de comprovação de diversos requisitos, é altamente recomendável que os pacientes consultem um advogado especializado em Direito da Saúde.

Esse profissional pode orientar adequadamente sobre os direitos e os procedimentos legais para garantir a obtenção de medicamentos de alto custo, assegurando o cumprimento das etapas e o acesso eficiente ao tratamento necessário. 

Artigo escrito por Paula de Maragno, Sócia Fundadora da Maragno Advogados.

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