O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é caracterizado pela alteração das funções do neurodesenvolvimento, que pode afetar a comunicação, tanto verbal quanto não verbal, a interação social e o comportamento. Isso pode se manifestar em ações repetitivas, hiperfoco para objetos ou temas específicos e restrição de interesses. Dentro do espectro há diferentes graus que podem ser de alto suporte à total independência, com algumas dificuldades de adaptação, igualmente importantes, em diferentes níveis.
Porém, o diagnóstico precoce aumenta as chances de desenvolvimento da autonomia e dá mais qualidade de vida às crianças com TEA. Terapias multidisciplinares devem ser iniciadas logo após o diagnóstico, a fim de promover, manter e desenvolver habilidades necessárias para que as crianças se adaptem funcionalmente ao dia a dia e a diferentes ambientes estimulando o seu neurodesenvolvimento e aumentando o seu repertório.
Apesar de todos estes benefícios comprovados, os planos de saúde costumam limitar o número de sessões para o tratamento por questões financeiras, o que prejudica o acesso ao tratamento adequado e pode comprometer o desenvolvimento do paciente.
Nesse sentido, de janeiro a outubro de 2023, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) recebeu mais de 12 mil reclamações sobre a assistência de pacientes com essa condição. Na prática, esse número representa o dobro das queixas registradas em todo o ano de 2022, além de significar um aumento de quase 1.000% em comparação com 2019. Atualmente, uma em cada cinco Notificações de Intermediação Preliminar (NIPSs) recebidas pela ANS está relacionada ao TEA.
Felizmente a ANS decidiu derrubar o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para os beneficiários em tratamento de transtorno do espectro autista.
A decisão foi unânime na diretoria colegiada da ANS, após decisão liminar da Justiça Federal de São Paulo que, atendendo a um pedido da Procuradoria da República do Estado, determinou que os planos de saúde cobrissem integralmente as terapias multidisciplinares.
O limite das cobertura já havia caído no Acre, Alagoas e Goiás, e o Ministério Público Federal (MPF) vinha atuando para ampliar a decisão para todo o território nacional.
STJ reinclui musicoterapia no tratamento multidisciplinar
Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou um recurso especial da Amil Assistência Médica Internacional, confirmando a cobertura do tratamento multidisciplinar, incluindo a musicoterapia e o método ABA (análise do comportamento aplicada), para pessoas com TEA e a possibilidade de reembolso integral das despesas feitas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede credenciada.
Em relação à musicoterapia, a relatora apontou que ela foi incluída no Sistema Único de Saúde por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, e a ocupação de musicoterapeuta foi reconhecida pelo Ministério do Trabalho, passando a integrar o tratamento multidisciplinar de TEA a ser coberto obrigatoriamente pelos planos de saúde, quando prescrita pelo médico.
Vale dizer que, antes desse entendimento ter sido firmado pelo STJ, especialmente no período entre 2011 e 2022, quatro a cada dez ações judiciais sobre saúde, no Estado de São Paulo, envolviam tratamento para pessoas com TEA.
Os pacientes com autismo têm direito ao tratamento adequado em planos de saúde, sem limites de sessões. Isso é garantido pela Lei 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que os planos de saúde devem oferecer cobertura para tratamento, sem limitação de sessões.
Caso o plano de saúde negue o tratamento sem limites de sessões, o paciente pode recorrer à Justiça, deve reunir todos os documentos relacionados ao tratamento, como relatórios médicos e prescrições, para comprovar a necessidade do tratamento sem limites de sessões.
Artigo escrito por Paula de Maragno, Sócia Fundadora da Maragno Advogados.
