Os convênios garantem o acesso aos cuidados médicos para milhões de pessoas em todo o mundo. Apesar de sua importância, os convênios muitas vezes são alvo de críticas devido aos abusos por eles cometidos, visando a manutenção da alta margem de lucro. Neste artigo, você vai conhecer alguns dos abusos mais frequentes:
1. Negativa de cobertura ou limitações arbitrárias:
Um dos abusos mais comuns dos convênios de saúde é a negativa de cobertura para tratamentos ou procedimentos médicos necessários, podendo resultar em atrasos e na piora da condição de saúde do paciente. Ocorre quando os convênios recusam cobrir certos tratamentos com base em interpretações restritivas das políticas de cobertura, deixando os pacientes sem acesso aos cuidados de que realmente precisam.
É comum os contratos antigos não cobrirem ou cobrirem parcialmente procedimentos relacionados a doenças crônicas, infecciosas, Aids, câncer, doenças do coração e outras. Excluem procedimentos como biópsias, quimioterapia, hemodiálise e até mesmo exames como ultrassonografia, ressonância magnética e tantos outros; não cobrem transplantes, próteses e órteses, mesmo quando implantadas durante o ato cirúrgico.
Você sabia que a limitação ou exclusão de cobertura é uma prática ilegal?
Isso contraria a própria natureza do contrato de plano de saúde, que é de garantir a saúde integral, e não parte dela. A chamada judicialização da saúde suplementar tem ganhado destaque neste assunto – juntamente com reajuste de mensalidade e manutenção de contratos – segundo pesquisa realizada em 2023 pela Escola de Direito da Fundação Getúlio Vargas (FGV), com apoio da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). O estudo apontou que os consumidores ganharam seis a cada dez disputas judiciais contra planos de saúde no Brasil. Trata-se de um índice bastante significativo!
Além das negativas de cobertura, os convênios de saúde muitas vezes impõem limitações arbitrárias ao tipo e à quantidade de tratamentos que serão cobertos, como por exemplo restrição de idade, número máximo de consultas por ano ou limites de valor para procedimentos específicos. Essas limitações podem impedir os pacientes de receberem a quantidade adequada de cuidados médicos, colocando sua saúde em risco.
2. Reajustes excessivos de mensalidades:
Os convênios de saúde aumentam periodicamente os custos dos planos de saúde de forma substancial, tornando-os inacessíveis para muitos. Na prática, esse aumento desproporcional pode deixar os indivíduos sem alternativas viáveis de cobertura de saúde, forçando-os a escolher entre pagar preços exorbitantes ou arriscar ficar sem um convênio médico.
Diferentes estudos realizados pelo Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) e pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), fundação pública federal vinculada ao Ministério do Planejamento e Orçamento, indicaram que usuários de planos individuais sofrem com os aumentos abusivos. No ano de 2022, a Agência Nacional de Saúde (ANS) aprovou o maior aumento em plano de saúde individual em 22 anos, que foi de 15,5%.
3. Falta de transparência:
Ocorre quando os pacientes não têm clareza sobre quais tratamentos são cobertos ou não pelo plano, como solicitar autorização prévia para procedimentos ou como recorrer de uma negativa de cobertura. Essa falta de transparência cria confusão e, muitas vezes, frustração para os beneficiários.
Um exemplo disso é o cálculo da ANS, feito nos reajustes, que leva em conta a média de reajustes do mercado de planos coletivos. O Idec considera essa fórmula inadequada, sem transparência, pois os reajustes dos planos coletivos geralmente são impostos pelas operadoras e não refletem os custos do setor, prática considerada ilegal.
4. Descumprimento de prazos e normas regulatórias:
Atrasos injustificados na autorização de procedimentos, recusa em cumprir determinações de órgãos reguladores ou falta de resposta a reclamações e recursos apresentados pelos usuários. Tais descumprimentos são inadmissíveis e comprometem a qualidade e a eficiência dos serviços prestados.
Queremos que você esteja ciente de seus direitos e busque recursos sempre que se sentir prejudicado por práticas abusivas de seu convênio médico. Nosso escritório é especializado em Direito da Saúde e estamos aqui para lhe ajudar. Oferecemos suporte e orientação para garantir que você receba os cuidados médicos de que precisa, sempre em conformidade com a lei.
Artigo escrito por Paula de Maragno, Sócia Fundadora da Maragno Advogados.
